KHAI BÁO Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU ĐÀ NẴNG

(Phiếu khai báo y tế chỉ có giá trị trong vòng 48 tiếng trước ngày khám)

ĐỐI TƯỢNG KHAI BÁO:
*
*
v
Nơi cư trú (Đề nghị ghi rõ địa chỉ, tổ, thôn, xóm, xã phường, quận huyện, thành phố)
*
v
Quận/Huyện:
v
Phường/Xã:
v
*
*
Trong vòng 14 ngày qua, anh chị có đến tỉnh/thành phố, quốc gia/vùng lãnh thổ nào không?
Anh chị có xuất hiện dấu hiệu Sốt không?
Anh chị có xuất hiện dấu hiệu Ho không?
Anh chị có xuất hiện dấu hiệu Khó Thở không?
Anh chị có xuất hiện dấu hiệu Viêm Phổi không?
Anh chị có xuất hiện dấu hiệu Đau Họng không?
Anh chị có xuất hiện dấu hiệu Mệt Mỏi không?
Trong vòng 14 ngày qua, anh chị có tiếp xúc với người bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh COVID-19?
Trong vòng 14 ngày qua, anh chị có tiếp xúc với người từ nước có bệnh COVID-19?
Trong vòng 14 ngày qua, anh chị có tiếp xúc với người có biểu hiện Sốt, ho, khó thở, viêm phổi?
Anh chị có bệnh gan mãn tính không?
Anh chị có bệnh máu mãn tính không?
Anh chị có bệnh phổi mãn tính không?
Anh chị có bệnh thận mãn tính không?
Anh chị có bệnh tim mạch không?
Anh chị có bệnh huyết áp cao không?
Anh chị có bệnh suy giảm miễn dịch không?
Anh chị có phải người nhận ghép tạng, thủy xương?
Anh chị có bệnh tiểu đường không?
Anh chị có bệnh ung thư không?
Anh chị có đang trong thời gian thai kỳ hay không?
Mã Xác Thực:
Captcha image
Show another codeThay đổi mã khác
Tiếp Theo